Formulár žiadosti o platbu ŠF a KFjkŠF a KFMFSR2010-09-27T11:38:38Z2007-01-02T12:38:25Z2014-02-13T13:03:09ZŠtrukturálne fondy a Kohézny fondMFSR14.00601519230-1559551FalseFalse
Príloha 3aŽIADOSŤ O PLATBUPriestor pre LOGOPriestor pre LOGOČíselník formy poskytnutia prostriedkovBankový transferRozpočtové opatrenieNázov operačného programu:Operačný program rybné hospodárstvo SR 2007 - 20131 Identifikácia prijímateľaNázov:IČO:IČ DPH:DIČ:Adresa:Obec:PSČ:Kontaktná osoba:Telefón:Fax:E-mail:2 Identifikácia projektuNázov projektu:Kód projektu:3 Identifikácia žiadosti o platbuZálohová platbaPoradové číslo žiadosti:Zúčtovanie zálohovej platbyVystavená dňa:Priebežná platbaKód žiadosti v systéme ITMS portal:Záverečná platbaKód žiadosti v ITMS
(Vypĺňa RO/SORO):4 Finančná identifikáciaForma poskytnutia prostriedkov:Kód projektu / prvku štátneho rozpočtu:Identifikácia bankového účtuPredčíslie:Číslo účtu:Kód banky:IBAN5 Deklarované výdavkyMena deklarovaných výdavkov:EURČíslo a názov prílohyNárokovaná sumaBežnéKapitálovéSpoluCelkom0006 Započítanie pohľadávok a záväzkovNázov dokladuBežné výdavkyKapitálové výdavkySpoluCelkom0007 Výsledná deklarovaná sumaCelkové nárokované výdavky znížené o započítané pohľadávky poskytovateľaBežnéKapitálovéSpoluCelkom0008 Zoznam prílohZoznam účtovných dokladov (ÚD)Poradové čísloNázov dokladuČíslo ÚD (faktúry)Priložený / Uschovaný Vlastník ÚD
prijímateľ / partnerČíslo zmluvy s dodávateľom1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.Zoznam všeobecných prílohPoradové čísloNázov prílohy1.2.3.4.5.6.7.9 Čestné vyhlásenieAko prijímateľ čestne vyhlasujem, že:
1. nárokovaná suma zodpovedá údajom uvedeným v účtovných dokladoch, je matematicky správna a vychádza z účtovníctva,
2. oprávnené výdavky boli skutočne realizované v rámci obdobia oprávnenosti (v prípade zálohovej platby sa začala realizácia projektu),
3. nárokovaná suma je v súlade s ustanoveniami zmluvy o poskytnutí nenávratného finančného príspevku,
4. pravidlá štátnej pomoci, verejného obstarávania, ochrany životného prostredia a rovnosti príležitostí boli dodržané,
5. fyzický a finančný pokrok podlieha monitorovaniu vrátane overenia na mieste,
6. požiadavky na informovanie verejnosti boli dodržané v súlade s ustanoveniami zmluvy o poskytnutí nenávratného finančného príspevku,
7. originály dokumentácie k platbe, definované v zozname príloh sú v našej držbe, náležite opečiatkované, podpísané a prístupné na konzultovanie pre účely kontroly. Sú riadne zaznamenané účtovným zápisom v účtovníctve v zmysle zákona č. 431/2002 Z. z. o účtovníctve v znení neskorších predpisov.
Som si vedomý skutočnosti, že v prípade nesplnenia podmienok zmluvy alebo v prípade nesprávne nárokovaných finančných prostriedkov
v tejto žiadosti je možné, že príspevok nebude vyplatený, bude upravený alebo bude vyžiadané vrátenie neoprávnene vyplatených
finančných prostriedkov.Meno a priezvisko štatutárneho orgánu:Pozícia:Pečiatka a podpis:Dátum:Vyplňuje: Ministerstvo pôdohospodárstva a rozvoja vidieka SR / Pôdohospodárska platobná agentúraRO/SORO:....................................................................................................................Dátum prijatiaPečiatka organizácieZodpovedný zamestnanecPodpis:Dátum schváleniaZodpovedný zamestnanecPodpis:Dátum postúpenia platobnej jednotkeVyplňuje: Pôdohospodárska platobná agentúraPlatobná jednotka:.....................................................................................................Dátum prijatiaPečiatka organizácieZodpovedný zamestnanecPodpis:Dátum schváleniaZodpovedný zamestnanecPodpis:Dátum zaslania SŽP certifikačnému orgánu
Príloha číslo: XY(Zoznam deklarovaných výdavkov)Overenie údajov pre stĺpec 6Kód projektuPoradové číslo žiadosti:Žiadaná suma bežných výdavkov:0BNázov prijímateľaMena, v ktorej sú výdavky deklarované:EURŽiadaná suma kapitálových výdavkov:0KNázov partneraŽiadaná suma Celkom:0P.č.Názov výdavkuČíslo účtovného dokladu (faktúry)Dátum úhradySkupina výdavkov podľa zmluvy o NFPAktivitaRozpočtová klasifikácia výdavkuSuma deklarovaná prijímateľomSuma uznaná riadiacim / sprostredkovateľským orgánom pod riadiacim orgánomDruh výdavku
Bežný (B)
Kapitálový (K)Kód ekonomickej klasifikácieKód funkčnej klasifikácieKód investičnej akcieVýška výdavku bez DPHDPHSpoluNárokovaná sumaNenárokovaná sumaOprávnený výdavokNeoprávnený výdavokPoznámka v EUR v EUR v EUR v EUR v EUR v EUR v EUR(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445Celkom
10954600600101039031320401FalseFalseR11C7:R55C7ListEqualR3C28:R4C28Povolenými hodnotami v tomto stĺpci sú B (bežné výdavky) alebo K (kapitálové výdavky).