Formulár žiadosti o platbu ŠF a KF
jk
ŠF a KF
MF SR 5
2014-11-06T15:37:41Z
2007-01-02T12:38:25Z
2014-10-30T16:11:11Z
Štrukturálne fondy a Kohézny fond
MFSR
15.00
11985
25200
0
0
720
False
False
False
Časť A |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TYP ŽoP: |
Poskytnutie príspevku na implementáciu finančného nástroja |
|
Priestor pre LOGO |
|
ŽIADOSŤ O PLATBU
(finančné nástroje) |
Priestor pre LOGO |
|
|
Zúčtovanie príspevku na implementáciu finančného nástroja |
|
|
|
|
|
|
|
TYP: |
Finančný nástroj na poskytovanie kapitálu |
|
|
|
|
|
|
|
|
Finančný nástroj na poskytovanie úverov |
|
|
|
|
|
Finančný nástroj na poskytovanie záruk |
|
A.1 Všeobecná identifikácia |
|
|
Finančný nástroj na poskytovanie mikroúverov |
|
Názov programu |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
Finančný nástroj na poskytovanie grantov, úrokových dotácií a dotácií záručných grantov |
|
Riadiaci orgán / sprostredkovateľský orgán |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
Platobná jednotka |
Vypĺňa sa automaticky |
|
Názov programu: |
Operačný program Výskum a inovácie |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Operačný program Integrovaná infraštruktúra |
|
A.2 Identifikácia projektu |
|
|
Operačný program Ľudské zdroje |
|
Kód projektu v ITMS |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
|
|
Operačný program Kvalita životného prostredia |
|
Názov projektu |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
|
|
Integrovaný Regionálny operačný program |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Operačný program Efektívna verejná správa |
|
A.3 Identifikácia žiadosti o platbu (finančné nástroje) |
|
|
Operačný program Technická pomoc |
|
Poradové číslo žiadosti o platbu (finančné nástroje) |
2 |
|
|
|
Záverečná žiadosť o platbu (finančné nástroje) |
Áno / Nie |
|
|
|
Kód žiadosti o platbu (finančné nástroje) v ITMS |
Vypĺňa sa automaticky |
|
Forma poskyt.: |
Bankový transfer |
|
Kód programovej štruktúry |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
Fond, za ktorý sa žiadosť o platbu (finančné nástroje) predkladá |
Vypĺňa sa automaticky |
|
Región: |
Menej rozvinutý región |
|
Prioritná os, za ktorú sa žiadosť o platbu (finančné nástroje) predkladá |
Vypĺňa sa automaticky |
|
Viac rozvinutý región |
|
Kategória regiónu, za ktorú sa žiadosť o platbu (finančné nástroje) predkladá |
Vypĺňa sa automaticky |
|
Uplatňuje sa princíp pro-rata |
|
Implementuje sa Iniciatíva pre zamestnanosť mladých |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
Dátum odoslania riadiacemu orgánu / sprostredkovateľskému orgánu |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
SO: |
Ministerstvo hospodárstva SR |
|
A.4 Identifikácia prijímateľa |
|
Ministerstvo financií SR |
|
Názov prijímateľa |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
Právna forma |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
IČO |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
IČ DPH |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
DIČ |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
|
|
Forma poskytnutia prostriedkov |
Bankový transfer |
|
|
|
IBAN |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
SWIFT kód |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
BIC kód |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
|
|
Adresa prijímateľa |
|
|
|
Ulica, popisné číslo |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
Obec |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
PSČ |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
Krajina |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
|
|
Meno štatutárneho orgánu prijímateľa |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
Kontaktná osoba |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
Telefón kontaktnej osoby |
Vypĺňa sa automaticky |
E-mail: |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A.5 Suma programového príspevku žiadaná prijímateľom a suma výdavkov deklarovaných prijímateľom |
|
|
|
Kategória regiónu |
Programový príspevok
(v EUR) |
Výdavky deklarované prijímateľom v predkladanej žiadosti o platbu (finančné nástroje)
(schválené výkazy deklarovaných výdavkov)
(v EUR) |
Podiel schválenej kumulatívnej sumy výdavkov deklarovaných prijímateľom v žiadosti o platbu (finančné nástroje) k sume doteraz vyplatených programových príspevkov
(v %) |
Suma programového príspevku žiadaná v predloženej žiadosti o platbu (finančné nástroje)
(v EUR) |
Podiel žiadanej sumy programového príspevku k celkovej sume programového príspevku
(v %) |
|
|
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
|
|
|
Menej rozvinutý región |
8000000 |
0 |
n/a |
2000000 |
n/a |
|
|
|
Viac rozvinutý región |
2000000 |
0 |
n/a |
500000 |
n/a |
|
|
|
Spolu |
10000000 |
2700000 |
0.86458333333333337 |
2500000 |
0.25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A.6 Schválené výkazy deklarovaných výdavkov |
|
|
|
|
Suma uznaná riadiacim orgánom / sprostredkovateľským orgánom v rámci kontroly výkazov deklarovaných výdavkov |
|
|
|
P. č. |
Menej rozvinutý región |
Viac rozvinutý región |
Spolu |
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
Spolu |
0 |
0 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A.7 Prílohy |
|
|
P. č. |
Názov prílohy |
|
|
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A.8 Čestné vyhlásenie prijímateľa |
|
|
|
Ako prijímateľ čestne vyhlasujem, že:
1. nárokované finančné prostriedky / deklarované výdavky zodpovedajú údajom uvedeným v dokladoch, sú matematicky správne a vychádzajú z účtovníctva;
2. deklarované výdavky sú oprávnené, boli overené a boli skutočne realizované v súlade s ustanoveniami zmluvy o financovaní;
3. deklarované výdavky sú v súlade s právnymi predpismi EÚ a SR;
4. k deklarovaným výdavkom existuje overiteľná podporná dokumentácia;
5. požiadavky na informovanie verejnosti boli dodržané v súlade s ustanoveniami zmluvy o financovaní.
Som si vedomý skutočnosti, že v prípade nesplnenia podmienok zmluvy o financovaní alebo v prípade nesprávne nárokovaných finančných prostriedkov v tejto žiadosti je možné, že príspevok nebude vyplatený, bude upravený alebo bude vyžiadané vrátenie neoprávnene vyplatených finančných prostriedkov. |
|
|
|
|
|
|
|
Meno a priezvisko štatutárneho orgánu prijímateľa: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Podpis |
|
Dátum |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
InPlace
9
59
600
600
8
100
3
1
False
False
5
73
14
12
Časť A – A1 (Výkaz deklarovaných výdavkov) |
menej rozvinutý región |
viac rozvinutý región |
Kód projektu v ITMS |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
Kód žiadosti o platbu (finančné nástroje) v ITMS |
Vypĺňa sa automaticky |
|
Áno |
Záverečná žiadosť o platbu |
|
Vypĺňa sa automaticky |
|
Nie |
IČO prijímateľa |
Vypĺňa sa automaticky |
|
Názov finančného sprostredkovateľa (1) |
Vypĺňa sa automaticky |
|
prijímateľ |
Názov finančného sprostredkovateľa (2) |
Vypĺňa sa automaticky |
|
finančný sprostredkovateľ 1 |
Názov finančného sprostredkovateľa (3) |
Vypĺňa sa automaticky |
|
finančný sprostredkovateľ 2 |
Názov finančného sprostredkovateľa (n) |
Vypĺňa sa automaticky |
|
finančný sprostredkovateľ 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
fond / finančný sprostredkovateľ |
Zoznam dokladov prislúchajúcich finančnej transakcii |
|
|
|
|
P. č. |
Názov dokladu prislúchajúci finančnej transakcii |
Číslo dokladu prislúchajuceho finančnej transakcii |
Priložený / Uschovaný |
Vlastník dokladu |
IČO konečného prijímateľa |
Číslo zmluvy |
|
|
|
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
|
|
|
|
1 |
|
|
U |
prijímateľ |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
P |
finančný sprostredkovateľ 2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Výkaz deklarovaných výdavkov |
P. č. |
Názov deklarovaného výdavku |
Výdavok prijímateľa, resp. finančného sprostredkovateľa |
Konečný prijímateľ |
Číslo dokladu prislúchajúceho finančnej transakcii |
Dátum finančnej transakcie (konečnému prijímateľovi) |
Členenie výdavku |
Kategória regiónu |
Iniciatíva zamestnanosti mladých |
Suma deklarovaná prijímateľom
(v EUR) |
|
|
|
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
|
Kapitalizované úrokové dotácie a dotácie záručných poplatkov |
|
|
|
|
1 |
|
prijímateľ |
|
|
|
Náklady na riadenie |
menej rozvinutý región |
Áno |
|
Platby konečným prijímateľom |
|
|
|
|
2 |
|
finančný sprostredkovateľ 1 |
|
|
|
Kapitalizované úrokové dotácie a dotácie záručných poplatkov |
viac rozvinutý región |
Áno |
|
Záručné zmluvy |
3 |
|
finančný sprostredkovateľ 1 |
|
|
|
Záručné zmluvy |
menej rozvinutý región |
Nie |
|
Náklady na riadenie |
4 |
|
finančný sprostredkovateľ 3 |
|
|
|
Kapitalizované úrokové dotácie a dotácie záručných poplatkov |
menej rozvinutý región |
Nie |
|
5 |
|
finančný sprostredkovateľ 2 |
|
|
|
Záručné zmluvy |
menej rozvinutý región |
Áno |
|
Spolu |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
3000000 |
10
InPlace
9
62
600
600
8
100
3
23
4
False
False
R29C6:R33C6
List
R7C18:R10C18
Výber zo zoznamu!
R29C4:R33C4
List
R7C18:R11C18
Výber zo zoznamu!
R29C15:R33C15
List
R4C18:R5C18
Výber zo zoznamu!
R29C13:R33C14
List
R1C18:R2C18
Výber zo zoznamu!
R29C10:R33C10
List
R28C18:R31C18
Výber zo zoznamu!
R15C6:R24C7
List
R6C12:R10C12
R15C5:R24C5
List
R4C12:R5C12
Časť B |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B.1 Identifikácia žiadosti o platbu (finančné nástroje) |
|
|
Riadiaci orgán / sprostredkovateľský orgán |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
Dátum prijatia žiadosti o platbu (finančné nástroje) riadiacim orgánom / sprostredkovateľským orgánom |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
Kód projektu v ITMS |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
Kód časti žiadosti o platbu (finančné nástroje) v ITMS |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
Záverečná žiadosť o platbu (finančné nástroje) |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
Názov prijímateľa |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
IČO prijímateľa |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
B.2 Programový príspevok prijímateľa v členení podľa kategórie regiónov |
|
|
Kategória regiónu |
Spolu |
|
|
Menej rozvinutý región |
8000000 |
|
|
Viac rozvinutý región |
2000000 |
|
|
Spolu |
10000000 |
|
|
|
|
|
B.3 Prehľad vyplatených / deklarovaných výdavkov prijímateľa |
|
|
P. č. |
Kód žiadosti o platbu (finančné nástroje) |
Kategória regiónu |
Suma prijímateľom žiadaného programového príspevku v predkladanej žiadosti o platbu (finančné nástroje)
(v EUR) |
Podiel žiadaného programového príspevku k celkovej sume programového príspevku
(v %) |
Kumulatívna reálne vyplatená suma programového príspevku prijímateľovi v predchádzajúcich žiadostiach o platbu (finančné nástroje)
(v EUR) |
Schválené výdavky deklarované prijímateľom (vyplatené konečnému prijímateľovi) v predkladanej žiadosti o platbu (finančné nástroje) z doteraz vyplatených programových príspevkov
(v EUR) |
Kumulatívna suma výdavkov deklarovaných prijímateľom (vyplatené konečnému prijímateľovi) z doteraz vyplatených programových príspevkov
(v EUR) |
Podiel kumulatívnej sumy výdavkov deklarovaných prijímateľom k sume doteraz vyplatených programových príspevkov
(v %) |
|
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9)=(8)/(6) |
|
|
1 |
|
Spolu |
2400000 |
0.24 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
Menej rozvinutý región |
2000000 |
n/a |
0 |
0 |
0 |
n/a |
|
|
Viac rozvinutý región |
400000 |
n/a |
0 |
0 |
0 |
n/a |
|
|
2 |
|
Spolu |
2400000 |
0.24 |
2400000 |
1450000 |
1450000 |
0.60416666666666663 |
|
|
Menej rozvinutý región |
2000000 |
n/a |
2000000 |
|
|
n/a |
|
|
Viac rozvinutý región |
400000 |
n/a |
400000 |
|
|
n/a |
|
|
3 |
|
Spolu |
2500000 |
0.25 |
4800000 |
2650000 |
4100000 |
0.85416666666666663 |
|
|
Menej rozvinutý región |
2000000 |
n/a |
4000000 |
|
|
n/a |
|
|
Viac rozvinutý región |
500000 |
n/a |
800000 |
|
|
n/a |
|
|
n |
|
Spolu |
|
|
|
|
|
|
|
|
Menej rozvinutý región |
|
|
|
|
|
|
|
|
Viac rozvinutý región |
|
|
|
|
|
|
|
|
Celkový podiel reálne vyplatenej sumy programového príspevku - spolu (v EUR) |
0 |
|
|
Celkový podiel reálne vyplatenej sumy z časti programového príspevku pre menej rozvinutý región (v EUR) |
0 |
|
|
Celkový podiel reálne vyplatenej sumy z časti programového príspevku pre viac rozvinutý región (v EUR) |
0 |
|
|
|
|
|
B.4 Potvrdenie riadiaceho orgánu / sprostredkovateľského orgánu o výške schválenej sumy programového príspevku žiadanej v žiadosti o platbu (finančné nástroje) č. |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
Zdroje |
Menej rozvinuté regióny |
Viac rozvinuté regióny |
Spolu |
|
|
Zdroj EÚ |
1700000 |
250000 |
1950000 |
|
|
Zdroj ŠR |
300000 |
250000 |
550000 |
|
|
Zdroj pro-rata1 |
0 |
0 |
0 |
|
|
Iniciatíva pre zamestnanosť mladých |
0 |
0 |
0 |
|
|
Spolu |
2000000 |
500000 |
2500000 |
|
|
|
|
|
|
B.5 Čestné vyhlásenie riadiaceho orgánu / sprostredkovateľského orgánu |
|
|
Ako riadiaci orgán / sprostredkovateľský orgán čestne vyhlasujem, že:
1. bola vykonaná kontrola žiadosti o platbu podľa čl. 125 nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) č. 1303/2013, § 9 a § 9a – 9c zákona č. 502/2001 Z. z;
2. schválené výdavky boli overené, sú oprávnené a boli skutočne realizované v súlade s ustanoveniami zmluvy o financovaní;
3. schválené výdavky sú v súlade s právnymi predpismi EÚ a SR;
4. schválené výdavky zodpovedajú údajom uvedeným v dokladoch;
5. schválené výdavky boli vynaložené na operácie vybrané na financovanie v súlade s kritériami vzťahujúcimi sa na finančný nástroj;
6. k schváleným výdavkom existuje overiteľná podporná dokumentácia, prístupná pre účely auditu a kontroly;
7. údaje uvedené v žiadosti o platbu (finančné nástroje) sú správne a pravdivé.
|
|
|
|
|
|
Vypracoval |
Dátum |
|
Podpis |
|
|
|
Schválil |
Dátum |
|
Podpis |
|
|
|
Predloženie platobnej jednotke |
Dátum |
|
|
|
|
|
|
Poznámky:
1 zdroj pro-rata sa nezapočítava do výpočtu pomerov financovania. V prípade, ak je projekt financovaný na základe princípu "pro-rata" je riadiaci orgán vo vzťahu k použitiu jednotlivých zdrojov financovania povinný aplikovať nasledovný postup:
• ak je prioritná os operačného programu financovaná z oboch kategórií regiónov, je riadiaci orgán v prvom rade povinný využiť na financovanie podielu viac / menej rozvinutého regiónu prostriedky EÚ určené pre viac / menej rozvinutý región vrátane príslušného rešpektujúc limit 15 % stanovený v zmysle čl. 70 ods. 2 nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) č. 1303/2013 a až po ich vyčerpaní kryť podiel "pro-rata" zdrojmi štátneho rozpočtu určenými na krytie "pro-rata";
• ak je prioritná os operačného programu financovaná len z jednej kategórie regiónov, riadiaci orgán využíva na krytie podielu "pro-rata" zdroje štátneho rozpočtu určené na krytie "pro-rata". |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9
47
600
600
23
100
3
1
False
False
Časť B – B1 (Výkaz deklarovaných výdavkov) - prvostupňová kontrola |
menej rozvinutý región |
viac rozvinutý región |
Kód projektu v ITMS |
Vypĺňa sa automaticky |
Poradové číslo výkazu deklarovaných výdavkov |
Vypĺňa sa automaticky |
Áno |
Názov prijímateľa |
Vypĺňa sa automaticky |
|
Nie |
IČO prijímateľa |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
fond / finančný sprostredkovateľ |
Výkaz deklarovaných výdavkov |
Časť vypĺňaná riadiacim orgánom / sprostredkovateľským orgánom |
P. č. |
Názov deklarovaného výdavku |
Výdavok prijímateľa, resp. finančného sprostredkovateľa |
Konečný prijímateľ |
Číslo dokladu prislúchajúceho finančnej transakcii |
Dátum finančnej transakcie (konečnému prijímateľovi) |
Členenie výdavku |
Kategória regiónu |
Iniciatíva zamestnanosti mladých |
Suma deklarovaná prijímateľom
(v EUR) |
Oprávnený výdavok
(v EUR) |
Neoprávnený výdavok
(v EUR) |
Druh neoprávneného výdavku |
Poznámka |
|
|
|
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
(13) |
(14) |
|
Kapitalizované úrokové dotácie a dotácie záručných poplatkov |
|
|
|
|
1 |
|
prijímateľ |
|
|
|
Náklady na riadenie |
menej rozvinutý región |
Áno |
|
|
|
|
|
Platby konečným prijímateľom |
|
|
|
|
2 |
|
finančný sprostredkovateľ 1 |
|
|
|
Kapitalizované úrokové dotácie a dotácie záručných poplatkov |
viac rozvinutý región |
Áno |
|
|
|
|
|
Záručné zmluvy |
3 |
|
finančný sprostredkovateľ 1 |
|
|
|
Záručné zmluvy |
menej rozvinutý región |
Nie |
|
|
|
|
|
Náklady na riadenie |
4 |
|
finančný sprostredkovateľ 3 |
|
|
|
Kapitalizované úrokové dotácie a dotácie záručných poplatkov |
menej rozvinutý región |
Nie |
|
|
|
|
|
5 |
|
finančný sprostredkovateľ 2 |
|
|
|
Záručné zmluvy |
menej rozvinutý región |
Áno |
|
|
|
|
|
prijímateľ |
Spolu |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
x |
3000000 |
2700000 |
300000 |
x |
x |
finančný sprostredkovateľ 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
finančný sprostredkovateľ 2 |
Vypracoval |
Dátum |
|
Podpis |
|
finančný sprostredkovateľ 3 |
Schválil |
Dátum |
|
Podpis |
|
fond / finančný sprostredkovateľ |
10
InPlace
9
52
600
600
8
100
3
1
False
False
R11C10:R15C11
List
R10C21:R13C21
Výber zo zoznamu!
R11C12:R15C13
List
R1C21:R2C21
Výber zo zoznamu!
R11C14:R15C14
List
R4C21:R5C21
Výber zo zoznamu!
R11C6:R15C6
List
#REF!
Výber zo zoznamu!
R11C4:R15C5
List
R15C21:R19C21
Výber zo zoznamu!
Časť B – B2 (Výkaz deklarovaných výdavkov) |
menej rozvinutý región |
viac rozvinutý región |
Kód žiadosti o platbu (finančné nástroje) v ITMS |
Vypĺňa sa automaticky |
|
Áno |
Názov prijímateľa |
Vypĺňa sa automaticky |
|
Nie |
IČO prijímateľa |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Výkaz deklarovaných výdavkov |
P. č. |
Poradové číslo výkazov deklarovaných výdavkov - prvostupňová kontrola |
Výdavky prijímateľa, resp. finančného sprostredkovateľa |
Suma uznaná riadiacim orgánom / sprostredkovateľským orgánom |
Časť vypĺňaná riadiacim orgánom / sprostredkovateľským orgánom |
|
|
|
|
Menej rozvinutý región
(v EUR) |
Viac rozvinutý región
(v EUR) |
Spolu
(v EUR) |
Oprávnený výdavok
(v EUR) |
Neoprávnený výdavok
(v EUR) |
Podiel kumulatívnej oprávnenej sumy výdavkov deklarovaných prijímateľom v žiadosti o platbu (finančné nástroje) k sume doteraz vyplatených programových príspevkov
(v %) |
Splnenie oprávnenosti na vyplatenie žiadosti o platbu (finančné nástroje) |
Poznámka |
|
|
|
|
Spolu
(v EUR) |
Menej rozvinutý región |
Viac rozvinutý región |
Spolu
(v EUR) |
Menej rozvinutý región |
Viac rozvinutý región |
|
|
|
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
Platby konečným prijímateľom1 |
Záručné zmluvy2 |
Kapitalizované úrokové dotácie a dotácie záručných poplatkov3 |
Náklady na riadenie4 |
Platby konečným prijímateľom1 |
Záručné zmluvy2 |
Kapitalizované úrokové dotácie a dotácie záručných poplatkov3 |
Náklady na riadenie4 |
(10) |
Platby konečným prijímateľom1 |
Záručné zmluvy2 |
Kapitalizované úrokové dotácie a dotácie záručných poplatkov3 |
Náklady na riadenie4 |
Platby konečným prijímateľom1 |
Záručné zmluvy2 |
Kapitalizované úrokové dotácie a dotácie záručných poplatkov3 |
Náklady na riadenie4 |
(13) |
(14) |
(15) |
|
Kapitalizované úrokové dotácie a dotácie záručných poplatkov |
|
|
|
|
(8a) |
(8b) |
(8c) |
(8d) |
(9a) |
(9b) |
(9c) |
(9d) |
(11a) |
(11b) |
(11c) |
(11d) |
(12a) |
(12b) |
(12c) |
(12d) |
|
|
|
|
|
|
1 |
|
finančný sprostredkovateľ 1 |
2700000 |
|
2700000 |
2650000 |
2650000 |
|
|
|
|
|
|
|
50000 |
50000 |
|
|
|
|
|
|
|
n/a |
n/a |
|
Platby konečným prijímateľom |
|
|
|
|
2 |
|
finančný sprostredkovateľ 2 |
|
|
0 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
n/a |
n/a |
|
Záručné zmluvy |
3 |
|
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
n/a |
n/a |
|
Náklady na riadenie |
4 |
|
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
n/a |
n/a |
|
5 |
|
|
|
|
0 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
n/a |
n/a |
|
prijímateľ |
Spolu |
x |
2700000 |
0 |
2700000 |
2650000 |
2650000 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
50000 |
50000 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0.85416666666666663 |
Áno / Nie |
x |
finančný sprostredkovateľ 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
finančný sprostredkovateľ 2 |
Vypracoval |
Dátum |
|
finančný sprostredkovateľ 3 |
Schválil |
Dátum |
|
fond / finančný sprostredkovateľ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Poznámky:
1 podľa čl. 42 ods. 1 písm. a) nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) č. 1303/2013
2 podľa čl. 42 ods. 1 písm. b) nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) č. 1303/2013
3 podľa čl. 42 ods. 1 písm. c) nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) č. 1303/2013
4 podľa čl. 42 ods. 1 písm. d) nariadenia Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) č. 1303/2013 |
0
InPlace
8
38
600
600
8
100
3
17
25
False
False
R13C4:R17C4
List
R17C30:R21C30
Časť C |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C.1 Identifikácia žiadosti o platbu (finančné nástroje) |
|
|
Platobná jednotka |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
Dátum prijatia žiadosti o platbu (finančné nástroje) platobnou jednotkou |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
Kód projektu v ITMS |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
Záverečná žiadosť o platbu (finančné nástroje) |
Áno / Nie |
|
|
Názov prijímateľa |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
IČO prijímateľa |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C.2 Sumarizácia výdavkov schválených platobnou jednotkou k žiadosti o platbu (finančné nástroje) č. |
Vypĺňa sa automaticky |
|
|
Suma výdavkov schválená platobnou jednotkou spolu |
|
|
Zdroje |
Menej rozvinuté regióny |
Viac rozvinuté regióny |
Spolu |
|
|
EÚ |
|
|
0 |
|
|
ŠR |
|
|
0 |
|
|
Zdroj pro-rata1 |
|
|
0 |
|
|
Iniciatíva pre zamestnanosť mladých |
|
|
0 |
|
|
Spolu |
0 |
0 |
0 |
|
|
|
|
|
Vypracoval |
Dátum |
|
Podpis |
|
|
|
|
Schválil |
Dátum |
|
Podpis |
|
|
|
|
Predloženie certifikačnému orgánu |
Dátum |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0
9
66
600
600
22
100
3
1
False
False