MacGyver
webmaster
2005-09-16T07:23:57Z
2005-02-06T19:43:19Z
2005-09-16T07:31:44Z
12.00
6285
11340
360
120
False
False
Príloha 6a |
ŽIADOSŤ KONEČNÉHO PRIJÍMATEĽA O ZÚČTOVANIE ZÁLOHOVEJ PLATBY |
Priestor pre LOGO |
|
Priestor pre LOGO |
|
|
|
|
|
ŠTRUKTURÁLNY FOND: ESF |
|
|
|
|
PROGRAM: |
|
|
|
PRIORITA: |
|
|
|
OPATRENIE: |
|
|
|
PODOPATRENIE: |
|
|
1 Identifikácia konečného prijímateľa |
|
|
Konečný prijímateľ |
|
|
- verejný sektor: |
|
Názov: |
|
-štátna rozpočtová organizácia |
|
-príspevková organizácia, obec, VÚC, iné |
|
IČO: |
|
- súkromný sektor |
|
DIČ: |
|
Adresa: |
|
PSČ: |
|
|
|
|
|
|
Kontaktná osoba: |
|
Telefón: |
|
Fax: |
|
E-mail: |
|
|
2 Identifikácia projektu |
|
|
Názov projektu: |
|
|
|
Kód projektu: |
|
|
|
|
|
3 Zúčtovanie zálohovej žiadosti o platbu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Poradové číslo žiadosti o zúčtovanie zálohovej platby: |
|
|
Vystavená dňa: |
|
|
|
|
4 Oprávnené výdavky podľa kategórií/položiek rozpočtovej klasifikácie |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
a) Bežné výdavky v Sk |
|
Názov výdavku |
Kód výdavku podľa funkčnej klasifikácie |
Kód výdavku podľa ekonom. klasif. |
Výdavky schválené v zmluve |
Predošlé potvrdené výdavky |
Výdavok v tejto žiadosti o zúčtovanie zálohovej platby |
Celkové výdavky |
Stav finančnej relizácie v % |
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7)=(5)+(6) |
(8)=(7)/(4)x100 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Celkom |
|
|
|
|
|
|
b) Kapitálové výdavky v Sk |
|
|
Názov výdavku |
Kód výdavku podľa funkčnej klasif. |
Kód výdavku podľa ekonom. klasif. |
Kód investič-nej akcie |
Výdavky schválené v zmluve |
Predošlé potvrdené výdavky |
Výdavok v tejto žiadosti o zúčtovanie zálohovej platby |
Celkové výdavky |
Stav finančnej relizácie v % |
(1) |
(2) |
(3) |
(3a) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7)=(5)+(6) |
(8)=(7)/(4)x100 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Celkom |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
c) Spolu (a+b) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Celkom |
|
|
|
|
|
|
5 Zoznam uhradených výdavkov |
|
|
|
názov výdavku |
číslo faktúry |
výška výdavku bez DPH (v Sk) |
DPH v (Sk) |
Spolu (v Sk) |
oprávnený výdavok |
neoprávnený výdavok |
1 |
2 |
3 |
4 |
5=3+4 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 Obdobie pre zúčtovanie zálohovej platby |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Za obdobie uhradených výdavkov |
|
|
|
Od |
|
|
Do |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Na základe skutočne uhradených výdavkov žiadam o zúčtovanie poskytnutej zálohovej platby zo zdrojov EÚ a štátneho rozpočtu v celkovej výške |
|
|
|
|
|
Sk |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 Čestné prehlásenie |
Ako konečný prijímateľ čestne prehlasujem, že:
1. nárokovaná čiastkana pre zúčtovanie zálohovej platby zodpovedá údajom uvedeným v zúčtovacích dokladoch,
2. oprávnené výdavky boli skutočne vykonané v rámci obdobia oprávnenosti,
3. nárokovaná čiastka pre zúčtovanie zálohovej platby je v súlade s ustanoveniami zmluvy,
4. pravidlá štátnej pomoci, verejného obstarávania, ochrany životného prostredia a rovnosti príležitostí boli dodržané,
5. fyzický a finančný pokrok podlieha monitorovaniu vrátane kontroly na mieste,
6. požiadavky na informovanie verejnosti boli dodržané v súlade s ustanoveniami zmluvy.
Ďalej prehlasujem, že originály dokumentácie tejto platby, definované na priloženom zozname, sú v držbe tohto subjektu, náležite opečiatkované, podpísané a prístupné na konzultovanie pre účely kontroly.
Som si vedomý skutočnosti, že v prípade nesplnenia podmienok zmluvy alebo v prípade nesprávne nárokovaných finančných prostriedkov v tejto žiadosti je možné že príspevok nebude vyplatený, bude upravený alebo vyžiadané vrátenie neoprávnene vyplatených finančných prostriedkov. |
|
Pečiatka a podpis štatutárneho zástupcu: |
|
|
|
|
Pozícia: |
|
|
Meno a priezvisko: |
|
|
Dátum: |
|
8 Zoznam príloh |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Zúčtovacie doklady: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- faktúry alebo obdobné doklady rovnocennej dôkaznej hodnoty |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- výpis z bankového účtu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Poradové číslo |
Názov prílohy |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vyplňuje: Ministerstvo (alebo PPA) .............................................................................................................. |
|
|
SORO/RO:............................................................................................................... |
|
|
|
|
|
Dátum prijatia |
|
|
Pečiatka organizácie |
|
|
Zodpovedný zamestnanec |
|
Podpis: |
|
|
Dátum schválenia |
|
|
Zodpovedný zamestnanec |
|
Podpis: |
|
Dátum postúpenia na PJ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kód žiadosti podľa ITMS |
|
|
|
Vyplňuje: Ministerstvo (alebo PPA) .............................................................................................................. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Platobná jednotka:................................................................... |
|
|
|
|
|
Dátum prijatia |
|
|
Pečiatka organizácie |
|
|
Zodpovedný zamestnanec |
|
Podpis: |
|
|
Dátum schválenia |
|
|
Zodpovedný zamestnanec |
|
Podpis: |
|
Dátum zaslania súh. žiad. na PO |
|
|
9
98
600
600
60
3
3
R1C4:R5C9
False
False
47
86